昆政發(fā)〔2015〕37號

為進一步完善我市生育保險實施辦法，規(guī)范生育保險經(jīng)辦程序，緩解生育保險基金壓力，根據(jù)《云南省職工生育保險辦法》（云政辦發(fā)〔2011〕121號）和《昆明市貫徹云南省職工生育保險文件的實施辦法》（昆政發(fā)〔2011〕93號，以下簡稱“市級實施辦法”）文件規(guī)定，針對近年昆明市生育保險基金實際運行中發(fā)現(xiàn)的問題，市政府決定對市級實施辦法中生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)事項進行適當(dāng)調(diào)整。通知如下：

一、 待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整
（一）順產(chǎn)：2500元；
（二）難產(chǎn)（產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引）：3000元；
（三）剖宮產(chǎn)：4000元；
（四）產(chǎn)前檢查費：500元；
（五）妊娠4個月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：600元；
（六）放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)（含宮內(nèi)節(jié)育器）：450元；
（七）摘取宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)：150元；
（八）生育營養(yǎng)補助：500元（多胞胎的，每多一胎增加500元）。

二、 有關(guān)事項
（一）參保職工符合國家人口與計劃生育政策規(guī)定生育或者實施計劃生育手術(shù)的，用人單位自職工發(fā)生生育或者實施計劃生育手術(shù)起，在1年以內(nèi)持相關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報待遇。未在規(guī)定時間內(nèi)申報的，生育保險基金不再予以支付相關(guān)待遇。
（二）職工享受生育保險待遇時，必須同時具備下列條件：
1. 女職工生育時或男職工在其配偶生育時生育保險連續(xù)繳費滿6個月以上（含6個月）；
2. 符合國家和省人口與計劃生育法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定生育或者實施計劃生育手術(shù)的；
3. 生育保險相關(guān)待遇支付期間，職工應(yīng)處于正常參保繳費狀態(tài)。
（三）參保職工被確診為不孕不育癥，在具備衛(wèi)生部批準(zhǔn)輔助生殖技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)施行人工受精或試管嬰兒技術(shù)的，每次施行手術(shù)產(chǎn)生的醫(yī)療費給予3000元的補助，在生育保險基金中列支，但累計補助不超過3次。
（四）參保女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，生育保險基金對涉及此項待遇的支付累計不超過3次。
（五）申報生育保險待遇的相關(guān)材料，均以首次提交社保經(jīng)辦機構(gòu)的原始憑證為準(zhǔn)，申報人對其提供材料的真實性、合法性、準(zhǔn)確性和完整性負責(zé)。
（六）參保職工退休前正常繳納生育保險費，于2011年7月1日之后發(fā)生生育或者計劃生育手術(shù)的退休人員，根據(jù)《云南省職工生育保險辦法》（云政辦發(fā)〔2011〕121號）相關(guān)規(guī)定，列入生育保險支付范圍。
（七）參保男職工未就業(yè)配偶符合計劃生育政策規(guī)定懷孕，滿七個月以上（含七個月）流產(chǎn)的，按照政策規(guī)定的醫(yī)療費補助標(biāo)準(zhǔn)支付給男職工。
（八）參加生育保險的職工同時參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的或享受了其他形式的政策優(yōu)惠和減免的，須先由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險等其它渠道支付相關(guān)生育醫(yī)療費用后，再由生育保險基金支付其差額部分。生育醫(yī)療費已由其它渠道全額支付的，生育保險基金不再重復(fù)支付。
（九）符合國家計劃生育政策生育第二胎且生育第一胎時已享受了生育保險待遇的，其生育第一胎時至生育第二胎之間須連續(xù)繳納生育保險費，生育第二胎時方可再次享受生育保險待遇；生育第三胎的，以此類推。上述人員社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移變動的，轉(zhuǎn)移變動前后的生育保險須連續(xù)參保。
（十）下列情況產(chǎn)生的醫(yī)療費用不納入生育保險基金支付范圍：
1. 因醫(yī)療事故發(fā)生的費用；
2. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的或者由衛(wèi)計部門支付（或免費）的生育及實施計劃生育手術(shù)的；
3. 應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險或者工傷保險基金支付的；
4. 在境外和港、澳、臺發(fā)生的生育或計劃生育醫(yī)療費用；
5. 男職工未就業(yè)配偶7個月以下流產(chǎn)及其它的計劃生育手術(shù)；
6. 男職工未就業(yè)配偶為境外籍和港、澳、臺籍人員發(fā)生生育的；
7. 單位和職工未申報待遇就將社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移離開昆明市的；
8. 違反有關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定發(fā)生生育或計劃生育手術(shù)的；
9. 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費用。
（十一）單位申報生育保險待遇時，須提供以下資料：《生育服務(wù)證》、《出生醫(yī)學(xué)證明》、《結(jié)婚證》、《身份證》等原件和復(fù)印件；女職工在產(chǎn)假期間辦理獨子證的，提供《獨生子女父母光榮證》原件和復(fù)印件；醫(yī)院出具的診斷證明或病情證明、出院證、醫(yī)院醫(yī)療費用發(fā)票、病歷原件，以及其它社保經(jīng)辦機構(gòu)需要提供的相關(guān)材料。
參保男職工未就業(yè)配偶申報待遇時，除提供領(lǐng)取生育待遇所需的材料外，均須提供結(jié)婚證和配偶有效的《就業(yè)創(chuàng)業(yè)證》（含《就業(yè)失業(yè)登記證》）原件和復(fù)印件，《就業(yè)創(chuàng)業(yè)證》（含《就業(yè)失業(yè)登記證》）發(fā)證時間須為生育前，且生育時間在失業(yè)登記期間內(nèi)。
（十二）有雇工的個體工商戶參加生育保險的，須統(tǒng)一按照企業(yè)參加社會保險的辦法及標(biāo)準(zhǔn)參保繳費。
（十三）根據(jù)《云南省職工生育保險辦法》（云政發(fā)〔2011〕121號）第十六條的規(guī)定，女職工從懷孕開始到產(chǎn)假結(jié)束期間，因生育引起的相關(guān)并發(fā)癥的住院費用，先由參保的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，個人自付部分（不含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定的全自費部分）再由生育保險基金補助70%。
相關(guān)的并發(fā)癥指：異位妊娠（宮外孕）、妊娠高血壓綜合癥、各種原因引起的產(chǎn)前、產(chǎn)中或產(chǎn)后大出血（出血量大于800毫升）、子宮破裂、羊水栓塞、重度產(chǎn)褥感染。未在本條范圍內(nèi)的其他并發(fā)癥，由參保的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按照規(guī)定支付。
（十四）參加生育保險的女職工生育第一孩且滿二十四周歲的享受30天晚育假期津貼，男職工配偶生育第一孩且滿二十四周歲的，男職工享受7天護理假津貼。女職工在國家規(guī)定的基本產(chǎn)假（即：98天）期間內(nèi)辦理《獨生子女父母光榮證》的，方可享受15天的產(chǎn)假生育津貼。
生育保險基金對職工晚育假、護理假、獨生子女獎勵假期津貼均只支付一次。
（十五）參保職工因生育或者計劃生育手術(shù)非因醫(yī)療事故死亡的，給予一次性補助，標(biāo)準(zhǔn)為全省上年度職工月平均工資的6倍，不再支付生育醫(yī)療費和生育津貼。
（十六）根據(jù)國家法律、法規(guī)的規(guī)定，因用人單位少報、漏報、瞞報、遲報參保人員及繳費基數(shù)等原因造成職工不能享受生育保險待遇或者待遇受影響的，其責(zé)任由用人單位承擔(dān)，不得事后追補繳費年限。單位和個人提供不實材料騙取生育保險基金的，依照《社會保險法》等法律法規(guī)的規(guī)定處理。構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
（十七）用人單位及其職工、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定的，由社會保險行政部門按照有關(guān)法律、法規(guī)進行處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（十八）本通知自2015年9月1日起開始執(zhí)行，2015年9月1日以后發(fā)生的生育保險待遇按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。本次調(diào)整未涉及的事宜，仍按《昆明市貫徹云南省職工生育保險文件實施辦法》（昆政發(fā)〔2011〕93號）文件執(zhí)行。
（十九）本通知由昆明市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

昆明市人民政府

2015年8月28日